Par son regard croisé, l’auteur revient sur des fondamentaux qui seront utiles aux sexologues débutants, mettant ainsi dans une perpective très pédagogique la question délicate du « voisinage » des symptômes dans la sexualité féminine.

Très voisins, deux troubles seront traités ensemble à partir de l’idée du réflexe conditionné :
- de contraction involontaire des muscles péri-vaginaux lors de toute tentative de pénétration quelle qu’elle soit (le doigt, le spéculum, le pénis) dans le vaginisme ;
- de douleur pendant les rapports sexuels dans la dyspareunie, douleur tantôt superficielle, tantôt profonde, et ce même si la femme est désirante, réceptive et orgasmique…

L’examen gynécologique est bien accepté en général par la femme dyspareunique, avec l’espoir de découvrir la cause organique responsable de la douleur.
Par contre, cet examen est pratiquement toujours impossible chez la vaginique. En effet, dès l’approche du toucher vaginal, la femme vaginique resserre les cuisses en contractant ses adducteurs, se rejette en arrière en poussant sur les étriers de la tableau d’examen voire saute de celle-ci, réactions parfois théâtrales témoignant de sa phobie.
Lorsqu’elle parvient, malgré tout, à se dominer, l’examen permet de discerner un vaginisme superficiel d’un vaginisme profond.
Dans le vaginisme superficiel, il y a contraction des muscles bulbo-caverneux, du muscle constricteur du vagin et des muscles péri-vaginaux, empêchant tout accès au vagin.
Dans le vaginisme profond, il y a contraction du muscle releveur de l’anus, si bien que l’entrée dans le vagin est possible sur 1 centimètre.

1. Quelles sont les causes du vaginisme et de la dyspareunie ?

La plupart du temps, on retrouve plusieurs causes physiques et/ou psychiques qui se surdéterminent en rentrant dans un cercle vicieux qui enferme la femme dans son trouble.

Classiquement, le vaginisme trouve son origine dans des problèmes psychiques. La dyspareunie serait initiée par une lésion génitale, puis réactivée secondairement par des problèmes conjugaux et/ou personnels. Dans un certain nombre de cas, la dyspareunie existe sans qu’il y ait eu une lésion initiale (Tableau 1).

Dans la réalité, douleur et contraction musculaire se mêlent souvent. Par ailleurs, une cause physique n’exclut pas une mésentente conjugale ou une problématique personnelle. La douleur étant quelque chose de subjectif, il est difficile d’apprécier sa réalité organique.

On pourra dire sans se tromper que le symptôme (dyspareunie ou vaginisme) est psychique s’il n’apparaît qu’avec un seul partenaire, ou si la douleur varie ou si elle n’existe que par le pénis et non par le spéculum (attention cependant aux facteurs organiques cachés).

La douleur est physique si elle est provoquée toujours par la même palpation ou les mêmes manœuvres. Le thème de la douleur occupe donc une place importante dans le discours des femmes vaginiques ou dyspareuniques : « J’ai peur d’avoir mal… » ; « Le pénis est trop grand pour mon vagin, il va me blesser… » ; « J’ai déjà eu de la douleur lors d’une tentative de pénétration. »


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Dossier : “Les nouveaux outils psychothérapiques en sexologie“
Thérapie des schémas, Pleine Conscience, EMDR, psychologie biologique, approche psychodynamique… Quand l’outil est là, il prend sa juste place en sexologie, pour les bonnes indications, dans la bonne mesure, s’appuyant toujours sur la compétence du praticien et sur sa capacité à évaluer et à accompagner son patient. Sans dogme ni chapelle. Avec une distance critique dans son utilisation, un espace libre, celui de la création, de l’invention, de la surprise…

Ce n°13 de la revue Sexualités Humaines présente quelques uns de ces nouveaux outils psychothérapiques utilisés en sexologie par des praticiens expérimentés qui illustrent leurs textes de nombreux exemples cliniques.

Jean-Marie Sztalryd : “Le fil rouge de l’inconscient. L’approche psychodynamique face aux troubles de la sexualité humaine “.
Firouzeh Mehran : “Thérapie des schémas et sexualité. L’influence des schémas précoces inadaptées dans les dysfonctionnements sexuels“.
Serge Wunsch : “Tout peut-il provoquer des troubles sexuels ? L’importance des croyances à la lumière de la psychologie biologique et des neurosciences“.
Lionel Strub : “La pleine conscience ou l’équilibre sexuel retrouvé. Un renouveau dans la prise en charge sexothérapique“.
Steven Reichenbach : “L’EMDR dans la prise en charge d’une baisse du désir sexuel associée à une baisse de la rigidité lors de l’érection“

Autres sujet de ce n°13 : Michèle Fauchery : “Lendemain de fête, pilule du lendemain ?“
Esther Hirch : “Dyspareunie et vaginisme“
Michel Mommaert : “Toy’s story. Un nouveau pas vers l’équité ?“
Dominique Deraita : “Assistance sexuelle aux handicapés : prostitution ou acte paramédical ?“
Catherine Leboullenger : “L’excision, si on en parlait ?“
Pierre-André Bizien : “Le contournement libidinal sous l’Ancien Régime“
Michel Febvre :“Femme fatale… dans l’Opéra“

Le vaginisme est une contraction réflexe, inconsciente de la musculature périnéale que la femme met en place pour se protéger par peur de la pénétration lors du rapport sexuel ou de la consultation gynécologique. Cette hypertonie périnéale rend alors la pénétration difficile et douloureuse, voire impossible en cas de vaginisme sévère.
La psyché et le corps forment un tout indissociable, ils ne fonctionnent pas l’un sans l’autre. Les affects, les émotions vont avoir une incidence sur le corps. Le corps est un miroir qui traduit l’expression de notre ressenti, de notre vécu. Chaque être humain se construit à partir de son histoire familiale, de l’amour qu’il a reçu ou non, de son éducation, des principes religieux parfois. Sa route est parfois sinueuse, parsemée de doutes, d’interdits, de non-dits, de traumatismes.
Le vaginisme peut être primaire ou secondaire faisant suite parfois à des dyspareunies orificielles après infections vaginales répétitives ou après accouchement traumatisant.

Les causes d’un vaginisme primaire sont multiples :
- abus sexuels, attouchements sexuels ou climats incestueux dans l’enfance ;
- éducation très rigide où la sexualité est vécue comme quelque chose de sale, de malsain ;
- éducation religieuse stricte où le plaisir a peu de place dans la sexualité et où la virginité est primordiale ;
- relation très fusionnelle à la mère empêchant la femme de s’accomplir et de s’épanouir sexuellement.

Le corps est étonnant, il traduit en symptômes ce que la violence du traumatisme a empêché de verbaliser, refoulant au plus profond de la psyché, allant à oublier parfois l’acte lui même pour continuer à vivre.
Il devient l’expression d’une souffrance muette. Le corps a une mémoire, il se referme, se replie sur lui même. C’est un fonctionnement logique, protecteur que la femme met alors en place pour se protéger sans en avoir conscience.


Trois histoires cliniques
Marie, 30 ans, est pour la première fois amoureuse de Pierre. Les rapports sexuels sont impossibles.
« Je ne peux pas regarder, ni toucher, ni sentir son sexe. Je me sens physiquement mal et des maux de tête m’envahissent. Pour moi la sexualité c’est sale, son sexe me dégoûte. »
Mon histoire est difficile car mon frère a violé ma petite cousine quand elle avait 4 ans. Mes parents ne m’ont rien dit et du jour au lendemain il a disparu de la maison. Il a été emprisonné et est mort à 22 ans d’un cancer. Je ne l’ai jamais revu.
« Avec lui, je ne m’étais jamais sentie sexuellement en danger, mais il était très violent. Dès que mes parents étaient partis, il me frappait avec des gants de boxe et une fois il a failli m’étrangler. »

Pascale, 25 ans, vit depuis six ans avec Serge. Ils ont du mal à avoir des rapports sexuels avec pénétration.
« Dès qu’il me touche, je me bloque. Pourtant il est très gentil et très compréhensif, je m’en veux de lui faire vivre cela mais c’est plus fort que moi. S’il m’embrasse, cela va, mais dès qu’il commence à me toucher la poitrine et le sexe, c’est comme une cassure en moi, des images apparaissent en premier plan et je ne peux plus rien faire. Mon beau-père m’a harcelée physiquement à la puberté. Il me réveillait dans mon sommeil, me disait j’ai envie de toi, je t’aime. Il me touchait la poitrine et se pressait contre moi. Je sentais son sexe en érection et j’étais morte de peur. Il ne m’a jamais pénétrée. Un jour, j’ai osé en parler à ma mère car je n’en pouvais plus, mais elle ne m’a pas cru.Une autre fois, alors que j’essayais de lui en reparler, elle m’a dit une phrase qui m’a choquée : il n’y a pas eu de pénétration, alors c’est bon. »

Sylvie, 30 ans, mariée depuis quatre ans, est envoyée par sa gynécologue. Elle l’a consultée pour insémination artificielle car elle veut absolument avoir un enfant mais n’arrive pas à avoir de rapports sexuels avec pénétration.
« J’ai été élevée dans les principes de la religion, on ne fait pas l’amour avant le mariage, la virginité est un cadeau précieux que l’on fait à son mari. Il peut me caresser mais si j’éprouve du plaisir, il faut que j’aille ensuite me laver, je me sens mal. J’ai regardé une fois mon sexe, je n’aimais pas voir cette partie molle qui ressemblait à un morceau de viande rouge rempli de sang. Je voyais quelque chose bouger, c’était sale, dégoûtant. »

La consultation sexologique va tenir compte de ces deux éléments indissociables, corps et psyché. En partant de son histoire, de son vécu, en lui permettant de mettre en mots sur ce qui n’a jamais parfois pu être verbalisé, en donnant du sens à son symptôme, c’est une première étape vers une ouverture, un lâcher prise, une perte de contrôle.
Et puis doucement intégrer ce corps et faire comprendre à la patiente pourquoi la pénétration est aujourd’hui impossible en repassant par des cognitions, et des explications à l’aide de planches anatomiques.
Nous avons vu précédemment que le vaginisme était un spasme de la musculature périnéale, mais c’est également tout le corps de la patiente qui est très contracté, particulièrement au niveau des fessiers, des adducteurs et des abdominaux. La région pelvienne est anesthésiée, cette partie du corps n’existe pas.
Alors, partons avec elle à la découverte de cette région sexuelle.

Le vagin
Tapi au plus profond de l’intimité féminine se cache une région, le plus souvent méconnue des femmes, que l’on nomme le vagin. Ce lieu est entouré de mystères, de tabous, d’interdits.
Le vagin vient du mot latin vagina, qui signifie « fourreau », « gaine ». Il relie l’utérus à la vulve. Il permet le coït et c’est une voie de passage du fœtus lors de l’accouchement. Il se situe entre la vessie en avant et le rectum en arrière et se fixe en haut sur le col utérin. C’est une cavité souple, humide, chaude dont les parois ne sont pas lisses mais ridées, permettant ainsi lors de l’excitation sexuelle de s’agrandir comme une amphore. Il est très extensible, s’adapte sans aucun problème à la taille du pénis. Son élasticité devient maximale pour laisser passer la tête du fœtus.

Le vagin est plus étroit au niveau de son tiers inférieur au niveau de la vulve à cause de la présence des élévateurs de l’anus. Chez la femme vierge, il existe à l’entrée du vagin un repli de peau appelé hymen. Cet hymen présente peu d’intérêt sauf sur le plan religieux et idéologique. Il permet le passage des menstruations. Lors du rapport sexuel ou d’une pénétration avec un doigt, il se déchire et cicatrise ensuite.
Il est riche en vaisseaux sanguins, veines et artères, mais pauvre en terminaisons nerveuses, sauf au niveau des élévateurs de l’anus.
Il est dépendant de l’imprégnation œstrogénique, perd de sa trophicité au moment de l’allaitement et à la ménopause, devenant sec et sensible.
Il ne contient pas de récepteurs superficiels et s’irrite vite lors des frottements. Par contre, il contient des récepteurs profonds appelés tenso et presso-récepteurs, qui permettent quand on les sollicite de déclencher des sensations très agréables.

Chez la femme vaginique, le creux vaginal est peu investi voire inexistant. Elles ont une véritable phobie de la pénétration : « S’il me pénétrait, le sang jaillirait et mes organes génitaux sortiraient. »
Elle voit souvent le sexe de leur partenaire surdimensionné, ne pouvant pénétrer une région fermée sans notion de creux.
Elles n’ont pas conscience également du creux utérin, ce qui provoque une peur de la grossesse et de l’accouchement par voie basse.
Si la pénétration est possible, elle est vite douloureuse car le bassin est bloqué par la contraction de tous les muscles entourant le petit bassin, et le rapport va se faire dans des mouvements de va-et-vient entraînant forcément des frottements sur la muqueuse vaginale responsables de brûlures et de douleurs.
La respiration abdominale, la prise de conscience de la bascule du bassin d’avant en arrière, vont permettre à la patiente de s’approprier cette région, de solliciter ses récepteurs profonds et de découvrir des sensations nouvelles et très agréables dans son vagin.


Le périnée
C’est un muscle qui est tendu du pubis au coccyx, qui s’insère sur les ischions et qui est un véritable plancher. Sorte de trampoline, il va amortir les pressions abdominales et maintenir les organes génitaux. La contraction des élévateurs de l’anus permet la continence urinaire et anale et joue un rôle capital dans la sexualité. C’est la porte d’entrée de la vulve et du vagin. Quand il se contracte, il referme cette région rendant le rapport sexuel difficile voire impossible ; quand il se relâche, la vulve s’ouvre et la pénétration est facilitée.
Il permet dans la sexualité de repérer l’excitation sexuelle, de la faire diffuser en se contractant dans des rythmes allant de lents à rapides. Au moment de l’orgasme, il se contracte fortement de façon rythmique.
Chez la femme vaginique, le périnée est hypertonique et le bassin en antéversion. La pénétration devient impossible car d’une part on est plus dans l’axe du vagin pour faciliter la pénétration, et de plus la porte d’entrée est fermée par la contraction des élévateurs de l’anus.

Une mise au travail
Pour ces patientes, c’est très rassurant de comprendre l’incidence du psychisme sur le corps, de leur donner un lieu d’écoute. Tout le travail corporel devra être développé à la maison :
- Apprendre à se regarder de façon positive en développant son narcissisme, en regardant son vagin non plus comme un lieu sale mais en le comparant à un fruit mûr, juteux, onctueux, ou à une fleur sensuelle au pistil fier.
- Apprendre à se toucher, en introduisant à l’aide d’un gel lubrifiant un doigt lentement pour partir à la découverte de son vagin comme un explorateur en terre inconnue.
- Masser son périnée avec de l’huile pour le détendre.
- Introduire des dilatateurs vaginaux en silicone, en commençant par la plus petite taille, à son rythme.
- Sentir que la contraction du périnée ferme l’entrée du vagin et que le relâchement l’ouvre.
- Prendre conscience que si le bassin est antéversion, la pénétration est impossible.
- Erotiser ce creux vaginal plein de vie et en jouer. Prendre le temps de déguster, de sentir, de toucher, de savourer.


Article paru dans la Revue Sexualités Humaines

Douleur et dyspareunie.
Mise en lumière d’un cas clinique de dyspareunie secondaire suite à un événement vécu comme traumatique.
La douleur, qu’elle soit aiguë ou chronique, signe une rupture d’homéostasie. Lorsque cette dernière dure dans le temps, ses conséquences viennent altérer les compétences corporelles, relationnelles et émotionnelles des personnes qui la subissent. Pour éclairer ces propos, je vais prendre comme exemple la problématique de la dyspareunie... Lire la suite


Femme: les cycles de la vie. Place de l'Hypnose, de l'EMDR et de l'Ostéopathie
Tout au long de sa vie, la femme passe par des crises naturelles : ce sont ces cycles de la vie.
Il s'agit pour la femme de la puberté, des premières règles, de la sexualité, de sa vie de jeune femme, de sa vie de mère, de la ménopause. Lors de ces passages, il va y avoir des apprentissages qui vont devoir être acquis pour aller sereinement vers un autre cycle.... Lire la suite

Lucrèce est une femme, grosse, assez élégante, âgé de 42 ans, et mère de quatre enfants : quatre filles de 14, 12, 10 et 3 ans. Elle travaille comme sage-femme dans un hôpital. Mariée depuis treize ans avec un mari qu’elle connaît depuis vingt ans, elle a eu dès le départ des relations sexuelles difficiles. Depuis la naissance de l’avant-dernière de ses filles, elle est dans un état dépressif chronique, et a pris 20 kilos. Elle dit que ce poids et cet enlaidissement « la protègent des rapports sexuels extrêmement douloureux qu’elle a avec son mari », qui ne la prend pas au sérieux quand elle dit qu’elle a mal, et l’accuse de simuler des douleurs pour éviter des rapports sexuels avec lui. Plus jeune, elle a fait un épisode anorexique, « pour emmerder sa mère ».

Quand je lui demande comment se sont passées ses premières relations sexuelles, elle me répond : « Lesquelles de premières ? »
- Pourquoi, vous avez plusieurs « premières » ?
« Oui », répond-elle en fondant en larmes. Et elle me raconte qu’elle a eu des attouchements sexuels de la part de son père quand elle avait 8 ans, et puis de son oncle paternel qui, lui, l’a déflorée, dans sa chambre d’enfant, quand elle avait 12 ans, pendant que ses parents étaient allés faire des courses au supermarché. C’était une défloration extrêmement douloureuse « qui lui a noué le ventre, tellement je m’étais contractée, tellement j’avais peur. J’avais serré, serré au maximum, pour empêcher la pénétration. Mais ce salaud y est arrivé ! » Elle veut se débarrasser de ses douleurs sexuelles « pour devenir une vraie FEMME ».
Toutes les démarches thérapeutiques qu’elle a tentées avant ont échoué : psychanalyse, gestalt thérapie, kinésithérapie « spécialisée », c’est-à-dire centrée sur le sexe ; sophrologie ; acupuncture. « Toutes ces thérapies n’ont mené à rien et ses douleurs spastiques sont toujours là, répétitives et persistantes. » Une amie à elle, que j’avais eue comme patiente, lui avait conseillé de faire de l’hypnose avec moi. Je lui demande si elle va pouvoir s’engager dans ce travail, ou bien si elle va rajouter l’hypnose à son long palmarès des thérapies qui ont échoué à la guérir. Je pensais à ceux qu’Erickson appelait les « “chasseurs de scalps”, ces personnes dont le but est de faire le tour des thérapeutes pour les mettre en échec ».
Pour travailler avec elle, j’ai utilisé la grille SECCA de Jean Cottraux (2011, p. 113) et, intuition clinique thérapeutique, employé le nœud borroméen de Jacques Lacan (1973).

(S) : la situation :le soir, ou à certains moments pendant le week-end, le fait de devoir faire l’amour et d’avoir des douleurs.
(E) : les émotions : la peur, la culpabilité, la dévalorisation de soi, accompagnées de « pensées automatiques et d’images mentales du type : « je ne suis pas une femme » ; « je ne suis pas normale » ; « je suis salie ».
(C) : les cognitions : elle sait que d’avoir des douleurs est anormal ; elle sait que le vagin peut se dilater ne serait-ce que pour faire passer un bébé ; elle sait que « c’est sans doute lié à son histoire d’inceste ».
(C) : les comportements : elle fuit les rapports sexuels ; prétexte toutes sortes de raisons pour éviter le rapport ; mange beaucoup « pour rendre son corps indésirable ».
(A) : les anticipations : Lucrèce est dans le « schéma anticipatif de l’échec » (Helen Singer Kaplan, 1979). Elle renforce ses douleurs, en en construisant un schéma fonctionnant comme une auto-hypnose : « Ça va faire mal ! », et du coup le corps se crispe, le corps se serre encore plus, le corps se noue davantage.

C’est à ce moment que j’ai utilisé, au cours d’une séance, le nœud borroméen de Jacques Lacan.
Le nœud borroméen est emprunté aux armoiries des ducs de Borromeo du nord de l’Italie, où il figure sur leur blason. Il s’agit de trois nœuds inter noués, de telle manière que si on défait l’un des nœuds, les deux autres sont libérés automatiquement. Par contre, si on tire sur deux des trois, le troisième fait blocage.
Lacan a utilisé ce nœud pour « représenter les quatre registres » du Symbolique, de l’Imaginaire, du Réel et de la réalité perceptive externe qui se situe à l’intersection des trois cercles. Ce nœud est utilisé pour maintenir le mât des bateaux à voiles, ou bien, comme quand j’étais scout, pour tenir le mât aux couleurs quand on est en pleine nature.

Après lui avoir dessiné sur une feuille, en couleurs, le schéma du nœud borroméen, et lui en avoir nommé chacune des parties, je réalise sous ses yeux, avec mes trois bouts de corde de couleurs différentes, le nœud dans la réalité perceptive externe euclidienne. Je mets à l’intersection de ce nœud un stabilo de couleur et lui indique : « Ceci représente votre vaginisme. Il est au centre du Symbolique, de l’Imaginaire et du Réel. » Je lui demande de tirer sur deux des nœuds de manière centrifuge, cependant que je tiens le troisième, et lui fais remarquer que plus on tire sur les bouts, et plus le stabilo est tenu, serré, fermement au centre. Et j’accompagne mon discours, en même temps, en serrant mon poing très fort, tout en orientant le sommet de ma main fermée vers elle pour lui montrer mon index replié sur lui-même, exsangue, sous la pression de mon pouce. A ce moment-là, elle me dit en une explosion vocale : « J’ai tout compris ! J’ai compris mon problème ! » Et dans un flot de paroles ininterrompues et difficiles à arrêter, elle dénoue ses problèmes avec une lucidité touchante.

Le soir même, elle pouvait avoir un rapport sexuel non douloureux avec son mari.
Comment expliquer un tel dénouage ? Et aussi rapide ?

Nous resterons prudents dans nos hypothèses de travail.

Tout d’abord, nous pouvons dire qu’à titre de métaphore, le serrage du nœud peut avoir fait lien avec l’activité motrice du serrage du vagin.
Nous pouvons avancer aussi le fait que de demander à notre patiente de tirer musculairement sur les cordes est un acte paradoxal dans la mesure où :
a) elle est obligée d’écarter les bras vers l’extérieur alors que son mouvement musculaire vaginal est centripète ;
b) mais, en même temps, elle voit que son action enserre très fortement le stabilo, qui est au milieu, et qui peut symboliser un pénis en érection.
Cette action et ses conséquences traduisent bien la dissociation mentale que peut vivre Lucrèce, écartelée entre un « je ne veux plus avoir mal » (réponse cognitive corticale) et la réalité des contractions vaginiques (réponse diencéphalique du système limbique).
De plus, dans le fait de voir un nœud dans la réalité perceptive externe, [ – expression à laquelle je rajoute « euclidienne » –, pour bien préciser que nous sommes dans une réalité « contrôlable par tous, avec les mêmes critères d’évaluation, de vérité et de justice » (Perroux (F), 1968, p. 27), c’est-à-dire une réalité qui est mesurable en longueur, largeur, hauteur, ce qui donne les surfaces et les volumes. ] a sans doute permis à Lucrèce de faire des liens entre son histoire et son problème actuel.

Cet exercice a fait écho à ses Signifiants utilisés de manière répétitive, dans la sémantique du nœud, au double sens, de sexe et d’enlacement d’éléments attachés : « noué le ventre » « serré, serré ». Lacan disait que dans toute démarche thérapeutique, il y avait trois temps, auxquels il rajoutera plus tard un quatrième : « Le temps pour voir, le temps pour comprendre, le temps pour décider. » (1945, pp. 208-209)

« Le temps pour voir » est le temps de la prise de conscience de la répétition du symptôme. « Le temps pour comprendre » est le moment où la personne par une démarche d’introspection formative, en faisant un travail sur elle-même, va, dans un insight, saisir le pourquoi elle avait besoin de répéter ce problème. Enfin, « le temps pour décider », c’est, après avoir compris ce qu’on a vu, le moment de prendre la décision de ne plus répéter le symptôme. La personne n’a plus besoin de se faire représenter par le symptôme porte-parole de l’Inconscient. Le refoulement est levé. Plus tard, Lacan introduira « le temps de la jouissance du symptôme », c’est-à-dire ce moment où, bien que la personne ait compris ce qu’elle a vu, elle va continuer à répéter le symptôme et à en jouir, à en tirer profit, plaisir et agrément. Mais chaque fois que le symptôme se reproduira, elle ne pourra plus éviter le sens découvert précédemment. « J’ouis sens », dira alors Lacan.

Nous pouvons reconstruire la chaîne signifiante de Lucrèce, depuis ses premiers attouchements et sa première pénétration douloureuse, qui ont laissé une trace mnésique importante liant « comme le recto et le verso d’une feuille » cette douleur physique aux Signifiants « serré » et « noué ». Dans chaque nouveau rapport sexuel est réactivée la scène inaugurale traumatique. Se tissent alors, progressivement, des ligatures entre le Symbolique et l’Imaginaire.

Un peu comme dans le travail de l’EMDR, où le mouvement des yeux permet de dissoudre l’émotion liée au problème, ici le fait d’avoir mobilisé la musculature du corps à un autre endroit que le sexe, opère un « déplacement thérapeutique ». Dans son insight, elle fait la découverte de ce qui faisait sens entre son Imaginaire (« elle est salie pour l’éternité ; elle ne pourra jamais être une vraie femme ») et le Symbolique qui se répète à chaque nouveau rapport sexuel (son mari étant le spectre de son père et de son oncle amalgamés). Pour elle, le passé et le présent n’étaient non seulement pas dissociés, mais encore renforcés par une sorte de conditionnement à chaque nouveau rapport sexuel.
La rapidité de la disparition du problème recouvre pour moi une grande part de mystère. Mais elle illustre bien ce qu’a pu montrer Freud sur les mécanismes de défense du Moi, et les blocages qu’ils installent dans le fonctionnement psychique. Dès que le mécanisme de défense du Moi est déjoué, le problème n’a plus lieu de demeurer… sauf si le Sujet s’installe dans « le temps de la jouissance du symptôme ».

En conclusion, ce que nous avons voulu montrer dans cet article, c’est comment peut se dénouer un problème, à partir du moment où des connexions opèrent, à partir de la réalité perceptive externe euclidienne, entre le Symbolique, l’Imaginaire, le Réel, quand on mobilise de manière active le corps en liaison avec les Signifiants liés à l’Histoire du Sujet.

Joël de MARTINO
Docteur en Psychologie sociale clinique
Sexothérapeute
Hypnothérapeute
Clinicien en Thérapie comportementale et cognitive

Bibliographie

- COTTRAUX (J.)
2011 « Les Psychothérapies comportementales et cognitives » Paris, Elsevier Masson (5e édition revue et augmentée).

- LACAN (J.)
1945 « Le Temps logique et l’assertion de certitude anticipée. Un nouveau sophisme », in « Ecrits », Paris, Seuil, 1966, pp. 197-213.
1973 « Le Séminaire, livre XXI « Les non-dupes errent » (Séminaire non encore publié sous la plume de Jacques-Alain Miller).

- PERROUX (F.)
1968 « Introduction à l’œuvre complète de Karl Marx » in « Economie 1 », Paris, Gallimard, Bibliothèque de la Pléïade.

- ROSSI (E. L.)
1993 « Psychologie de la guérison. Influence de l’esprit sur le corps », Marseille, coll. Hommes et perspectives, Trad. Bernot (J.-C.) et Meylan-Pernet (C.)

- SINGER KAPLAN (H.)
1979 « La Nouvelle thérapie sexuelle », Paris, Buchet-Chastel, trad. préfacée et dirigée par le Dr Meignant (M.), et Frenac (C.)

(Rossi (E.L.) 1993, passim)

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La maladie chronique, le cancer (pas uniquement les cancers à tropisme sexuel ou sexuellement induits) ou tout simplement l’expérience de douleurs (permanentes, cycliques ou intermittentes) bouleversent profondément la vie des individus et ont, de fait, une influence sur leur sexualité, au-delà de simplement altérer leur santé sexuelle. Ainsi l’enfant qui aura vécu l’expérience du cancer en gardera les stigmates. Ils se répercuteront sur son corps tant dans l’acquisition de ses habilités corporelles que dans son développement psychosexuel. Il se verra alors entravé dans l’espace que la maladie voudra bien lui octroyer.

On le comprend aisément, le caractère spécifique et exclusif de nos sexualités, tout comme la diversité des réactions face à ces adversités, obligent le soignant qui souhaite s’intéresser au sujet à une approche tant holistique qu’individuelle du patient dans son environnement.

Probablement à cause de cette complexité et du caractère multifactoriel des influences, les études longitudinales pour évaluer les répercussions sur la sexualité des cancers « non sexuels » et leurs traitements manquent cruellement.

Les cancers ayant comme tropisme un organe sexuel tel que le sein ou la prostate, pour n’évoquer que les plus fréquents, ont bénéficié plus fréquemment d’études statistiques longitudinales. Elles montrent d’une part l’intérêt du sujet pour le bénéfice des patients, et d’autre part la complexité des répercussions sur la sexualité.
Ainsi selon une étude menée par des psycho-oncologues à l’Institut Curie, sur des femmes ayant un cancer du sein non métastatique, hors hormonothérapie :
·29 % des femmes déclaraient ne pas avoir d’activités sexuelles après la maladie.
·Sur les 71 % ayant une activité peu régulière à régulière :
*58 % expriment une altération du désir, 71 % une altération de la capacité à atteindre l’orgasme, 20 % ressentent une distance émotionnelle au sein du couple, 25 % perçoivent une peur des rapports sexuels chez leur partenaire.
*Mais surtout 65 % estiment ne pas avoir été suffisamment informées des effets du cancer et de ses traitements sur la sexualité.
Pour ces cancers, c’est surtout les dimensions d’estime de soi et d’image corporelle qui sont à l’origine des troubles sexuels. Pour les cancers de la prostate, la répercussion va être d’abord sur la perception de fertilité, puis ensuite sur celle de virilité, et par là, l’identité et le sentiment d’appartenance à leur sexe biologique.

Chez les hommes souffrant de cancer de la prostate, si on met en parallèle la survie et la fonction sexuelle, on apprend qu’une majorité d’hommes est prête à sacrifier les chances d’augmenter leur durée de vie de cinq ans en échange du maintien possible de leur fonction sexuelle.

Cela illustre bien la difficulté de ces prises en charge, tant les univers touchés peuvent être différents et les réponses variables. D’autant que pour pratiquer ces évaluations, il faudrait non seulement apprécier le patient, mais aussi son (ses) partenaire(s) et leurs pratiques.

Bien qu’un nombre grandissant d’acteurs institutionnels de santé tente des initiatives comme l’édition de brochures d’information à l’égard des patients, ou la sensibilisation des médecins et infirmières d’annonce à évoquer la sphère intime, l’incidence des troubles est toujours aussi importante et les espaces de paroles sur la sexualité dédiés aux patients, toujours bruyamment absents.

« La traversée de la maladie grave interpelle profondément tant les menaces s’insinuent dans l’intimité des questionnements intérieurs sans vraies réponses. Les proches comme les professionnels de santé s’efforcent, avec leurs moyens, de soutenir le malade autant que faire se peut. Mais l’expérience demeure bien souvent solitaire et difficile à assumer. Pourtant le temps du cancer est aussi fait de moments d’ouverture, de reconstruction personnelle, quelles que soient les entraves et les souffrances d’un cheminement hasardeux. » Sylvie Froucht-Hirsch.

Les observations montrent que les patients, dans leur désir d’aborder les questions qui les tourmentent, s’adressent plus volontiers aux soignants du quotidien (agents hospitaliers, aides-soignants, aides à domiciles) ; plus rarement aux infirmiers ou médecins. Mais pour ces professionnels, il apparaît souvent effrayant d’aborder le sujet ou tout simplement d’accueillir ou d’encourager le dialogue. Par peur d’être ingérant, maladroit ou jugé pervers, le dialogue est souvent rapidement refermé, négligeant ainsi volontiers ce versant de la santé du patient.

Rappelons, tout de même, que depuis 2003 l’OMS a bien spécifié que « la santé sexuelle fait partie intégrante de la santé, du bien-être et de la qualité de vie dans leur ensemble ». Dédaigner cette dimension de la santé représente donc un manquement au devoir du soignant. La pionnière Virginia Henderson, encore enseignée aujourd’hui dans les instituts de formation, l’avait négligé aussi. Selon l’OMS, les droits sexuels, reconnus par les législations nationales, les instances internationales relatives aux droits de la personne, incluent dans leurs principes les droits, pour tout être humain, sans coercition, sans discrimination, ni violence à :

- Jouir du meilleur état de santé sexuelle possible grâce notamment à l’accès à des services médicaux spécialisés en matière de santé sexuelle et génésique.
- Chercher à recevoir et diffuser des informations en matière de sexualité.
- Une éducation sexuelle.
- Etre respecté(e) dans l’intégrité de son corps.
- Choisir son partenaire.
- Décider d’avoir une vie sexuelle active ou non.
- Des relations sexuelles librement consenties.
- Un mariage librement consenti.
- Décider d’avoir ou ne pas avoir d’enfants et choisir le moment de leur naissance.
- Rechercher une vie sexuelle satisfaisante, sûre et agréable.

L’exercice responsable des droits humains veut que toute personne se doive de respecter les droits d’autrui. Alors, que peut-on donc faire pour remédier à ce manque de prise en charge ?

·Informer les patients ? On nous répond qu’ils le sont déjà, par toutes les brochures des ligues et associations.
·Mieux former les professionnels ? Mais qui doit-on former ? Est-ce vraiment la priorité actuelle des programmes de formation ?
·Déléguer à des sexologues le traitement du sujet ? Pour ce faire, ne devrait-on pas plus les inclure et les reconnaître, les intégrer légitimement dans nos réseaux, en leur accordant un réel statut ?

Depuis de nombreuses années, nous nous efforçons de construire des réponses à ces questionnements. Au-delà de notre pratique de sexologue en cabinet, c’est notre expérience de terrain de formateur auprès des personnels soignants confrontés au réel des soins, que nous souhaitons partager avec vous. A partir de ces expériences, nous allons nous interroger sur des solutions à initier pour aider à soulager les tourments des trop rares patients qui osent en parler spontanément.

Quoi faire ?… S’agit-il de faire ?

Il nous paraît crucial de développer notre disponibilité au sujet de la sexualité afin que la question de l’intime devienne acceptable à nos oreilles. Reconnaître notre légitimité d’intervenir avec tact auprès des patients en attente. Prendre le temps de se laisser sensibiliser par la vérité des situations et le sens des mots exprimés. Il s’agit d’écouter.

Le Dr. Gérard Ostermann, spécialiste de la douleur, parlait de se tenir juste à côté pour que la personne mette du sens sur les maux par des mots. « Je crois qu’on pourrait se référer à l’étymologie latine du mot qui est auscultare: quand on pense à l’auscultation, on pense tout de suite à l’image d’un médecin penché avec son stéthoscope sur le thorax d’un patient, pour entendre quoi ? Pour écouter quoi ? Les bruits du cœur, par exemple, c’est-à-dire apprendre à discerner les bruits normaux des bruits pathologiques. Et cette auscultation, cette écoute particulière, attentive, suppose quoi ? Déjà, qu’on se taise. »

Cet art de l’écoute est transmis par exemple dans les formations des infirmières d’annonce, afin qu’elles puissent entrer dans la rencontre avec les patients et les aidants. Ces professionnels offrent un espace de parole, après l’annonce faite par l’oncologue. Elles permettent de reprendre ou d’aborder la répercussion du cancer et des traitements sur l’intime des affects et des cognitions face à la rupture brutale « du plus jamais comme avant ». C’est d’abord l’écoute qui va permettre à des sentiments tels que la honte, l’infériorité, la culpabilité, l’abandon, l’insécurité, l’amour, la sidération de faire surface. Avec les capacités et les ressources de chacun, il deviendra possible de traverser ce temps du cancer, de trouver et de retrouver du plaisir.

Exemple
Madame J., 53 ans, mariée, agricultrice, vit avec son époux. Le couple est en équilibre. « J’ai géré mon travail et ma famille de main de maître » dit-elle. Leur fils unique de 25 ans, après quelques années d’études, revient à la propriété pour reprendre la suite de son père. La relation père-fils est difficile au quotidien. Mme J. prend contact avec moi. Elle vient d’apprendre qu’elle a un cancer du foie. Elle doit être opérée dans les plus brefs délais. Le choc est violent, les traitements commencent et les effets secondaires se multiplient. Mme J. ne peut faire face comme auparavant et elle vient seule à trois consultations.

La demande de Mme J. :
« Je veux que vous m’aidiez à vivre ce que je vis en ce moment » ; « J’ai peur de perdre l’équilibre » ; « J’ai peur de perdre mes cheveux car ma mère a eu un cancer » ; « J’ai peur de perdre mes forces, je suis une battante » ; « J’ai peur de la fin… de quoi ? De la mort » ; « J’ai peur de ne plus me reconnaître» Nous parlons de la période des examens, de l’intervention, des chimiothérapies, de l’attente des résultats, des retours en arrière sur l’annonce.
Aucune mention de la sexualité. A la troisième consultation, je me permets la question suivante : « Avez-vous des répercussions sur votre vie intime ? » « Oui, il ne m’approche plus, il est gentil vous savez et puis on a autre chose à penser» Après trois consultations de plus, Mme J. et Mr J. ont demandé une consultation de couple. Nous avons abordé la sexualité. « Je ne suis plus séduisante, regardez ma tête. »
Le plaisir : comment vous voyez-vous apporter du plaisir ? « La tendresse, les promenades, partir en vacances, nous avons beaucoup travaillé et nous nous sommes éloignés ces années et maintenant… silence… larmes » La sexualité ? « Non, dit Mr J., elle est fatiguée et la métastase de la hanche lui fait mal, j’ai peur de lui faire mal, alors c’est comme ça. »

Un rapprochement corporel et intime avec des caresses, des repas préparés par Mme J. un peu plus sensuels après la présentation et le prêt du livre de Joëlle Mignot, une balade lors de la Journée du patrimoine, des siestes, et la prise d’antalgiques une heure avant les rapports ont permis une complicité « retrouvée ». En phase ultime, la présence de Mr J., son fils et ses amis ont permis un départ vers une autre rive.
Ce travail a pris deux ans. Il a permis d’autres mises à jour familiales. Mme J. est décédée et son accompagnement à la maison a pu être réalisé quasiment jusqu’au bout. L’admission en soins palliatifs a été nécessaire 15 jours avant son décès. L’intimité a été respectée.

Et s’il y avait une chose à faire…

Georges Canguilhem, dans son livre « Le normal et le pathologique », tente de définir la bonne santé : « Je me porte bien, lorsque je peux porter la responsabilité de mes actes. » Au fond, la santé n’est pas une chose légère mais lourde. Ne pas être comptable de quelque chose, il y a danger pour la santé. « Je me porte bien quand je peux porter quelque chose à l’existence ; lorsque je peux créer des liens ou rapports entre les choses qui ne leur viendraient pas sans moi. » C’est donc lorsque nous laissons une empreinte en dehors de nous, comme une signature reconnaissable, comme si la santé est en partie en dehors de soi, que la santé se préserve. Etre, au moins de temps en temps, à l’origine des choses. La vision de ce philosophe français nous paraît particulièrement pertinente dans la relation si sensible avec le patient.

Comment est-ce que moi, soignant, je favorise l’activité du patient, c’est-à-dire sa capacité d’influer sur son environnement par son initiative ? Comment puis-je l’aider, à sa demande, à être l’auteur de nouveaux liens avec la maladie comme avec son entourage ? En d’autres termes, porter à l’existence la transformation de ses relations intimes, alors même qu’il se heurte aux limites d’un corps qui souffre?

Souffrance, douleur, fatigue

Dans les maladies chroniques, la présence de la douleur récurrente est un facteur de souffrance psychique intense. Elle génère une fatigue qui peut mener à l’épuisement. Pour Paul Ricoeur, la douleur s’incarne dans l’organe. « On souffre d’un organe, d’un corps comme une masse d’organes, c’est la douleur. La souffrance nous atteint à un lieu où d’abord nous nous définissons comme des êtres agissants, c’est-à-dire que nous nous définissons par des pouvoirs, une puissance… donc ce qui fait la différence entre la souffrance et la douleur, c’est que je suis atteint dans tous les registres de pouvoir, de puissance. » La douleur (de type nociceptif, neurogène, et fréquemment psychogène)potentialisée de la souffrance rend impuissant. Il semble logique que quand le corps souffre jusqu’à ses limites, l’accès au toucher soit rejeté. Des examens intrusifs, tels que des touchers pelviens, des échographies, peu ou pas accompagnés, peuvent rendre ensuite certains lieux délaissés car devenus impénétrables.

Pour y remédier, les soignants ont à cœur de développer des pratiques à visée évaluatives et antalgiques. Quand les douleurs sont durables, prolongées, persistantes, ils proposent au patient des moyens de soulagement facilitant la relation sexuelle, de façon à privilégier le moment où la douleur est la plus acceptable. La prescription d’un antalgique pers os, une heure avant ; trouver la position la plus confortable ; amener à adapter les caresses et la pénétration selon l’approche sexocorporelle ; proposer un lubrifiant intime ; conseiller l’autohypnose pour se défocaliser de la douleur et se centrer sur le plaisir. Plus généralement, inviter à des pauses, des microsiestes, organiser des moments d’intimité à différentes périodes de la journée en ayant délégué le travail, écouter de la musique ou se balader au contact de la nature produiront un mieux-être chez le patient. Si nous les questionnons, ils sauront nous relater leurs souhaits, leurs aspirations de l’instant pour se sentir vivre.
L’hypnoanalgésie, à ce jour, permet, dès la petite enfance, des soins in situ plus confortables. Les praticiens utilisent le jeu pour faire passer l’information sur les soins invasifs ou induits par la maladie. Ces techniques ludiques nous permettent d’espérer que les mémoires de ces actes seront atténuées.

Après la double dimension du patient-soignant dans l’appréhension de la sphère intime, il manque la troisième dimension, celle du conjoint. La survenue d’un cancer bouscule la vie des personnes les plus proches et immanquablement l’équilibre du couple, dès l’annonce du diagnostic.

Comment parler d’intimité dans l’orage qui déferle sur la vie commune ?

Spécialisée dans les troubles de la sexualité individuelle, centrées sur la femme uniquement, ainsi qu’en hypnose thérapeutique et EMDR - IMO.

L'objectif étant pour la femme, de redécouvrir, de reconstruire une sexualité saine et propre à soi, après une agression sexuelle ou un viol.

Les troubles les plus souvent rencontrés en traitement: vaginisme, dyspareunies, absence de désir, baisse de libido.

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